В некоторых клинических рекомендациях (КР) наблюдается перекос в сторону консервативных методов лечения. Опрошенные «МВ» эксперты согласны, что нужно усилить влияние хирургии, но мнения о причинах дисбаланса разделились. Одни связывают доминирование фармакотерапии с активным продвижением препаратов производителями лекарственных средств и недостаточным участием хирургов в общественном обсуждении. Другие видят источники проблемы в неравенстве регионов и сложностях исследования хирургических методик.
Фото: 123rf.com
Ольга Бадсон-Черняк, юрист, основатель общественного движения «Рак излечим»:
— Хирурги и лучевые терапевты, на мой взгляд, недостаточно участвуют в разработке КР и лоббировании своих интересов: как в освещении результатов своей деятельности, так и в отстаивании тарификации по отдельным направлениям. Хотя при создании клинрекомендаций химиотерапевты, хирурги и лучевые терапевты вносят вклад, и его объем не ограничивается, у меня складывается впечатление, что фарма в лоббировании своих интересов проявляет себя активнее.
Пример из реальной практики приводили на одной из профессиональных конференций: пациентке с паллиативным статусом и меланомой облучили часть легкого, пораженную метастазами. Это избавило ее от одышки, она прожила еще полгода. О таких случаях, на мой взгляд, важно рассказывать, но медийные ресурсы лучевых терапевтов, хирургов не сравнить с возможностями, скажем, профессиональных пресс-служб фармкомпаний. В результате и врачи, и пациенты оказываются широко осведомлены о новом препарате, который в исследованиях был связан с увеличением продолжительности жизни, может быть, всего на пару недель. Но они далеко не всегда знают об операции, которая может продлить срок качественной жизни на полгода.
Фондов, которые помогали бы с хирургическим лечением, оплачивали его, просвещали о возможностях лечения, в России, на мой взгляд, недостаточно. При этом один из фондов помощи пациентам оказался связан с производителями таргетных препаратов. Представители компании помогали пациентам получить лекарство у себя в регионе, в том числе через суд.
Также я считаю, что у хирургов меньше возможностей рассказать о своих клинических случаях на конференциях, хотя официально их никто не ущемляет. Дело в том, что такие доклады часто спонсируют фармкомпании. Но до хирургов им особо дела нет.
У меня создалось впечатление, что на большинстве медицинских форумов стали освещаться аспекты именно лекарственной терапии. Выезжая на крупные конференции, похоже, выгоднее читать доклады про новации в сфере фармпрепаратов, а не про реальную хирургическую деятельность. Это не мое мнение, это мнение одного известного хирурга, пожелавшего остаться инкогнито. К счастью, тех, кого интересует наука, отсутствие спонсора не останавливает от участия.
Также редко вижу на профессиональных конференциях представителей фондов и некоммерческих организаций (НКО). А где они тогда берут информацию и что советуют пациентам — загадка.
Что касается нейрохирургии, то в клинрекомендации почему-то не вошло, например, использование некоторых видов современной радиотерапии, которые важно и нужно использовать, по мнению авторитетных врачей. Пациенты испытывают сложности с поиском гамма-ножа, но, с другой стороны, есть стереотаксическая радиотерапия. Не очень понятно, почему одни варианты лучевой терапии есть в программе ОМС, а другие высокоточные методы лечения упомянуты вскользь.
На мой взгляд, нет идеальных решений. Важна слаженная работа фондов, НКО и просвещение о возможностях хирургии и лучевой терапии. Но здесь есть нюансы. Во-первых, хирургия отличается от лекарственной терапии субъективностью. Дав таблетку и инструкцию любому человеку, умеющему читать, мы получим ожидаемый результат. Дав атлас анатомии и скальпель, мы ничего не получим. Нужен навык, а иногда и чутье. Как это возможно оценить в цифрах и графиках? Как сравнить и как экстраполировать выводы на других хирургов?
Во-вторых, продвигать в публичном пространстве какого-то конкретного хирурга более логично, чем весь метод. Опять же, не каждый хирург справится с уникальным опытом другого врача.
Хирурги, лучевые терапевты должны больше сотрудничать с независимыми пациентскими сообществами и СМИ, которые готовы излагать простым языком успешные клинические случаи. Важно выходить в публичное пространство, не замыкаясь на профессиональных сообществах и конференциях. Но здесь нужны взаимопонимание и доверие.
Алексей Беляев, директор НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова, главный внештатный онколог СЗФО:
— Не думаю, что хирурги недостаточно участвуют в разработке клинических рекомендаций. Эти документы пишутся мультидисциплинарно: в рабочие группы входят и химиотерапевты, и хирурги, и лучевые терапевты. В зависимости от заболевания могут привлечь экспертов смежных областей, например, в разработку КР по лечению опухолей желудочно-кишечного тракта включаются врачи-эндоскописты.
В некоторых рекомендациях, например по лечению рака легких, рака молочной железы присутствует больше экспертов по лекарственной терапии. Это может быть связано с тем, что разделы, касающиеся лекарств, включают много нюансов применения препаратов. Поэтому, чтобы сделать действительно правильную с точки зрения врача клинрекомендацию, требуется много времени.
Чтобы сократить время подготовки, можно привлечь больше экспертов по определенной тематике. Ну, а если вы возьмете КР по лечению рака шейки матки, то увидите, что там в основном в рабочей группе врачи, занимающиеся хирургическим лечением, а раздел лекарственной терапии небольшой.
Я считаю, что роль хирургии в лечении злокачественных новообразований могла бы быть выше. И мы видим, что со временем появляются новые подходы в хирургическом лечении пациентов со злокачественными новообразованиями. Например, внедряются робот-ассистированные операции, которых раньше не было. Появляются различные протоколы хирургического лечения, например протокол COLD, разработанный в НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова.
Но каждая новая хирургическая технология должна быть апробирована и стандартизирована перед внедрением в практику. Эти процедуры занимают почти столько же времени, сколько разработка нового лекарственного препарата.
Данил Иванов, врач-хирург, онколог:
— Со временем комплексное лечение онкозаболеваний смещается в пользу лекарственной терапии, потому что по данным исследований больные так живут либо дольше, либо столько же. А операция часто ухудшает качество жизни.
Хирурги действительно мало участвуют в исследованиях. Но им не запрещают, просто мышление у большинства специалистов, скорее, практическое. К тому же отсутствует всероссийская база онкопациентов, чтобы можно было отследить путь лечения каждого. Нужны данные об обследовании, лечении, оперировавшем хирурге и динамике в следующие пять лет после операции. И неплохо было бы добавить в эту базу нейронную сеть, чтобы получать статистику в ответ на запросы, например, «сколько процентов с диагнозом рака желудка III стадии прожили пять лет и какое лечение они получали». С такой нейросетевой базой каждый врач — и поликлинический, и стационарный, и профессор — внес бы свой вклад в исследования.
Сергей Прокофьев, врач ортопед-травматолог, специалист по лечению боли:
— Вопрос баланса хирургического и терапевтического подходов всегда остается актуальным. В некоторых клинрекомендациях можно наблюдать больший акцент на медикаментозные методы. Отчасти это связано с разницей между регионами: возможности медицины в Москве и в отдаленном областном центре существенно различаются, при этом КР едины для всех. Вопрос в том, как составить такие руководства, чтобы они работали везде.
Ограничусь своей областью экспертизы — сейчас я не занимаюсь «большой» хирургией, поэтому могу говорить только об интервенционном лечении хронической боли в области крупных суставов и позвоночника. В конце прошлого года вышли новые клинрекомендации по дегенеративным заболеваниям позвоночника, над которыми работали лучшие специалисты: представители ассоциаций нейрохирургов, хирургов-вертебрологов, травматологов-ортопедов, специалистов по интервенционному лечению боли, союза реабилитологов. Благодаря усилиям нашей ассоциации в документ удалось включить интервенционные методы как промежуточное звено между консервативной терапией и хирургией. Проделана колоссальная работа, КР получились очень цельные. Как мне кажется, пришли к тому самому балансу.
Но на практике мы сталкиваемся с тем, что терапевты остаются недовольны, утверждая, что наши методы недостаточно доказаны, хотя интервенционное лечение успешно применяется во всем мире уже 20 лет. Так, в США в 2012 году было выполнено 5 млн таких вмешательств, тогда как у нас счет до сих пор идет на единицы. Проблема в доказательной базе: фармакотерапию действительно проще исследовать, можно организовать двойные слепые плацебоконтролируемые исследования, тогда как с интервенционными и хирургическими методами создать контрольные группы часто невозможно. А ведь в рекомендации включают только методы с высоким уровнем доказательности.
Отдельная проблема — врачи в регионах, которые зачастую просто не могут выполнить прописанное в КР из-за отсутствия необходимого оборудования и специалистов. В Америке, например, страховые компании строго следят за соблюдением протоколов. Исходя из этого, они принимают решение об оплате процедуры. У нас есть ответственность врача за невыполнение рекомендаций вплоть до уголовной, но часто нет условий для выполнения этих требований.
Возможно, именно из-за вышеперечисленных факторов превалирует консервативная терапия: она легко выполнима независимо от региона и кажется более доказанной, потому что ее проще исследовать. Если упростить, получается схема «при этой боли — анальгин, при этой — кеторол», что, конечно, не отражает всей сложности вопроса, но хорошо показывает существующую тенденцию.
Анонимный хирург:
— Доходы фармкомпаний в сотни раз превосходят доходы поставщиков оборудования и материалов для хирургии. Поэтому первые имеют безграничные возможности для лоббирования своих интересов. Врачам тоже выгоднее читать доклады о лекарствах, а не о хирургии.
Анонимный хирург:
— Выступления в основных секциях профильных конференций либо никак не компенсируют расходы, и они ложатся на плечи самого врача, либо частично оформляются как командировка, либо оплачиваются компаниями, поставляющими «расходники». Есть практика оплаты фармкомпаниями лекторам проезда и (или) проживания и даже финансового вознаграждения за выступление. По большей части эти доклады представляются на сателлитных симпозиумах от этих компаний, то есть официальные «рекламные» выступления. По крайней мере, я и многие знакомые онкологи относимся к ним так.
